> Ağız ve Diş Sağlığına önem veren her meslekten ve her konumdan dileyen herkes bu derneğin üyesi olabilir !
 
Üye olmak için lütfen aşağıdaki üyelik başvuru formunu doldurunuz.
 
  ÜYELİK BAŞVURU FORMU
 
* Adı :
* Soyadı :
Site üzerinden daha sonra gerçekleştireceğiniz işlemler için lütfen e-mail adresinizi giriniz ve bir şifre belirleyiniz.
* E-Mail Adresi :
* Şifre : (Min. 6 karakter)
* Şifre (Tekrar) : (Min. 6 karakter)
   
 A. Firma Bilgileri

Halen Ortağı/Sahibi Olduğu Firmadaki Pozisyonu :		 Yönetim Kurulu Başkanı
Yönetim Kurulu Üyesi
Genel Müdür/Co-Genel Müdür

Sorumlu olduğunuz alanı lütfen işaretleyiniz.

Üretim
Finansman
Satış Pazarlama
Diğer
Firma Adı :
   
Firma Adresi :  
Mahalle / Site :
Cadde :
Sokak :
Bina ve Daire No :
Posta Kodu ve
Semt :
Şehir :
   
İş Telefonu :
Faks :
E-Mail Adresi :
Web Adresi :
Sektör :
İştigal Konusu :
İstihdam
   
 B. Kişisel Bilgiler
Doğum Yeri :
Doğum Tarihi : Gün : Ay : Yıl :
Cinsiyet : Kadın Erkek
   
Ev Adresi :  
Mahalle / Site :
Cadde :
Sokak :
Bina ve Daire No :
Posta Kodu ve Semt :
Şehir :
   
Ev Telefonu :
Cep Telefonu :
Üye Olduğunuz Diğer Dernek, Vakıf, Sivil Toplum Kuruluşları :
     
Eğitim Durumu : Okul İsmi / Bölümü Mezuniyet Yılı
İlkokul :
Ortaokul :
Lise :
Ön Lisans :
Yüksek Lisans :
Doktora :
Doktora Sonrası :
     
 C. Diş Dostu İle İlgili
Dernek Hakkında Bilgiyi Nereden Aldınız? :
Diş Dostu'na Neden Üye Olmak İstiyorsunuz? :
Derneğimize Katkıda Bulunabileceğiniz Alanlar, Konular :
Yorumlarınız :
   
 C. Üyelik Ücreti
Diş Dostu Derneği üyelik ücreti yıllık 60 YTL'dir. Başvurunuzun tamamlanabilmesi için üyelik ücretini kredi kartınız ya da havale ile yatırmanız gerekmektedir.
 
Kredi kartı ile ödemek istiyorum
      (Bu site 128 bit SSL Güvenlik Sistemi ile korunmaktadır)
 
Havale yapmak istiyorum
 
İş bu üyelik başvuru formu ile Diş Dostu Derneği'ne üye olmak üzere başvuruda bulunduğumu kabul ederim.
   
 
  Gizlilik Taahhüdü ve Güvenlik Politikası